Verwijsbrief Implantologie Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Achternaam *Initialen *Meisjesnaam (indien van toepassing)Adres *Postcode en plaats *Geboortedatum *Geslacht *ManVrouwTelefoonnummer *E-mailadres *BSN-Nummer *Patiënt is akkoord met (digitale) verzending *Patiënt is akkoordNaam praktijk/organisatie *Naam tandarts *Adres *Postcode en plaats *Telefoonnummer *E-mail *Datum verwijzingVerwijzing voor behandelingPre-implantologische chirurgie en plaatsing van implantatenVervaardiging van en suprastructuurControle implantatenProbleemstellingFunctieverlies door verminderd kauwvermogenFunctieverlies door onvoldoende occlusale stabiliteitOnvoldoende retentie van de protheseOnvoldoende stabiliteit van de prothesePijn bij dragen van de prothese in de regioKokhalzen bij dragen bovenprotheseEsthetiekFonetiekPsychosociaal (bijv. accepteren van uitneembare voorzieningen)AgenesieVraagstellingBehandeling ter vervanging van de/het element(en) m.b.v. implantatenBehandeling implantologie in de edentate onderkaakBehandeling implantologie in de edentate bovenhoekSecond opinionInformatieconsult t.b.v. behandelplan waarin implantologie wordt overwogenHistorie (optioneel)Elementen verloren gegaan door endodontisch/res-tauratief/paradontaal/trauma/onbekend probleemEr is ooit een apex-resectie aan het te vervangen element verrichtOp het te vervangen element is ooit paradontale chirurgie toegepastPatiënt is parodontaal behandeldPatiënt is implantologisch behandeldToelichting/extra informatieVerstuur
